Intervento Completo del Prof. Tarantino
Come già evidenziato dalla ricerca di Mesagne, la mano guidata è direttamente collegata con la volontà. Esistono diverse tipologie di mano guidata, dipendenti dal soggetto coinvolto, dall’organo periferico che è la mano e, naturalmente, dalle dimensioni della mano stessa. Ho avuto diverse esperienze di mano guidata in soggetti allettati. Essendo presidente di una commissione per invalidi civili, ho recentemente visitato una signora in coma di I grado con metastasi cerebrale. Appena svegliatasi, la signora aveva una comprensione limitata. Dovendo firmare, la nipote le ha guidato la mano. Risulta difficile stabilire se comprendesse e se vi fosse la volontà di firmare.
Situazioni simili si verificano con i dementi o con persone anziane molto fragili o debilitate, dove la facoltà di intendere può essere appena presente, ma certamente non quella di volere. Parliamo spesso di capacità di intendere e volere, ma sarebbe opportuno considerare i segni grafologici dell’intenzione e della volontà, poiché sono segni distinti.
La volontà ha origine dal cervello, in particolare dai lobi frontali. Possiamo individuare eventuali patologie attraverso moderne metodiche diagnostiche come la TAC, la risonanza magnetica e soprattutto la PET. Quest’ultima ci permette di identificare le strutture cerebrali attive o silenti. Se alla PET risultano silenti tutti i lobi frontali e attivo solo il lobo limbico (la struttura emotiva), la volontà diminuisce, essendo rafforzata solo dalle strutture del lobo frontale.
Esiste un breve intervallo di tempo, sette millesimi di secondo, tra l’intenzione e la volontà. Alcune zone, come l’area premotoria e l’area supplementare motoria, entrano in gioco; il programma deve quindi raggiungere la corteccia motoria, ma se non vi arriva, l’azione si blocca.
La mente non è astratta, risiede nel cervello. Nell’intervento a Mesagne, ho parlato dei tre cervelli: il cervello rettiliano, quello dei paleomammiferi e quello dei neomammiferi. Tutto il cervello entra in attività. La scrittura è la registrazione del movimento grafico e coinvolge non solo il cervello ma anche la mente e il corpo contemporaneamente.
Ho presentato a Mesagne alcune ricerche sull’invecchiamento cerebrale collegato alla demenza. È stato pubblicato recentemente l’Atto del Convegno Internazionale di Milano, in cui ho discusso dell’invecchiamento cerebrale, dei segni premonitori della demenza e del tratto della demenza collegato al MiniMentalTest. Il perito può trovarsi a esaminare testamenti con valutazioni multidimensionali dell’Unità geriatrica, compresa la valutazione dello stato mentale.
Il MMT nella normalità è 30/30, fino a 27/30 è accettabile nell’anziano; da 24/30 in giù siamo nella fase iniziale della demenza. Vi possono essere valori più bassi, e man mano che scendono si osserva un’alterazione del tratto con sconnessioni e instabilità sia del tratto che della pressione.
Il MMSE include domande e una prova di scrittura. Ad esempio, si chiede di disegnare un orologio e posizionare correttamente i numeri nel cerchio. Chi è affetto da demenza, oltre alla sconnessione del cerchio, disporrà casualmente i numeri. Si richiede anche di disegnare un triangolo e un quadrato; inoltre, viene effettuata una prova di scrittura per individuare elementi extragrafologici (il geriatra non è un grafologo). Ad esempio, se un soggetto dichiara di essere laureato in lettere e presenta errori ortografici, potrebbe indicare un problema.
Si possono osservare omissioni di lettere, raddoppiamenti e parole inventate. I periti vengono sempre più coinvolti nella valutazione della capacità di intendere e volere su testamenti che, pur essendo autografi, mostrano alterazioni. Il perito dovrebbe coinvolgere un grafopatologo per stabilire se il soggetto era in grado di intendere e volere. È essenziale non solo valutare l’autenticità ma anche lo stato mentale del testatore, decisivo per l’annullamento o meno del testamento.
La PET del cervello del demente mostra una PET silente rispetto alla corteccia, sede delle funzioni superiori, che non si attivano. La zona limbica, istintiva, è l’unica attiva: il demente può essere aggressivo, scambiare il giorno con la notte e gridare, poiché non si rende conto. Manca anche la memoria procedurale, del movimento.
La mano guidata può verificarsi quando una persona è gravemente malata, mentre si parla di mano forzata quando il soggetto viene obbligato a scrivere. In entrambi i casi, è essenziale valutare la pressione. La mano inerte si verifica quando l’autore dello scritto è completamente abbandonato. La mano portata si verifica quando il soggetto chiede aiuto perché si sente privo della forza necessaria per scrivere.
Le caratteristiche generali della mano guidata includono l’aumento delle ampiezze, lo sviluppo grafico maggiore, i movimenti ascendenti per recuperare gli allineamenti persi. Si evidenzia il predominio di chi guida, pur mantenendo la personalità grafica del guidato in diretta relazione con la parte attiva, a condizione che l’abbandono non sia totale.
Il perito può trovarsi a confrontarsi con il risultato del test diagnostico MMSE tra la documentazione sanitaria. Potrebbe trovarlo sia nella cartella clinica che nei fascicoli del verbale di riconoscimento invalidi civili (non nel verbale stesso, ma nel fascicolo). Per il riconoscimento degli ultra 65enni, è richiesta la visita geriatrica multidimensionale per l’autosufficienza, effettuata dall’unità geriatrica.
Ci interessa principalmente il rapporto tra MMSE, somministrato da questa unità, e la grafia. Il MiniMental State Examination è un test cognitivo introdotto nel 1975 in America da Folstein. Copre orientamento, memoria, attenzione, calcolo, richiamo, linguaggio e grafia. La grafia riguarda sia il disegno, riproducendo disegni prestampati come il triangolo e l’orologio, sia la scrittura in senso stretto.
Nel contesto dell’orientamento, i medici delle commissioni invalidi civili, quando sospettano la perdita di funzioni superiori, pongono domande semplici come “Dove si trova?”, “In che anno siamo?”, “Chi è la persona che l’accompagna?”. Se le risposte sono incongrue, il soggetto viene sottoposto al test completo.
Il MMSE è suddiviso in diverse sezioni: l’orientamento temporo-spaziale, la memoria a breve termine, l’attenzione e il calcolo, il richiamo della memoria e il linguaggio. Ogni risultato corrisponde a un punteggio. Il test, considerando anche il livello culturale del soggetto, termina con la valutazione del livello di coscienza. Può essere effettuato dall’Unità geriatrica, da un neurologo o da uno psichiatra.
Rispetto al rapporto tra grafia e MMSE, una ricerca su cinquanta casi ha mostrato che più il punteggio del test diminuisce, più la scrittura si deteriora. Già a 24/30 iniziano a emergere difficoltà grafomotorie, mentre la completa destrutturazione dei tratti si verifica dai 18-17-15/30 in giù. La firma è ciò che si mantiene meglio, ma si destruttura completamente intorno agli 8-5/30.
Contrariamente alla credenza comune, la capacità di firmare bene non esclude la demenza. Una persona può essere demente e ancora firmare. La firma, però, mostra segni di degrado intorno agli 8-5/30.
La valutazione multifunzionale include anche le ADL e IADL riguardanti le funzioni corporali, l’alimentazione, il vestirsi, il lavarsi e la mobilità fisica. L’indennità di accompagnamento è concessa se il soggetto non è in grado di deambulare o se non può svolgere gli atti quotidiani della vita. La valutazione coinvolge sia la deambulazione che le capacità cognitive.
Recentemente, sono stato consulente di parte per esaminare un testamento con una grafia disorganizzata. La figlia della “de cuius” mi ha riferito che la madre, oltre all’invalidità civile, riceveva anche l’indennità di accompagnamento. Ho richiesto la visione dei fascicoli di riconoscimento di invalidità civile per esaminare le capacità deambulatorie o cognitive. Questi fascicoli vengono richiesti alla segreteria delle Commissioni invalidi civili, previa autorizzazione del giudice. È essenziale esaminare l’intera documentazione del fascicolo, non solo il verbale, poiché può fornire informazioni preziose sulle capacità cognitive del soggetto.